АНКЕТА ПРЕТЕНДЕНТОВ (СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ) НА УЧАСТИЕ В ОБСЛЕДОВАНИИ, ПРОВОДИМЫХ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ЭКО

Район:
Номер телефона (89..):
Перенесенные вами заболевания (выделите какие):
В детстве: Краснуха
Ветряная оспа
Корь
Соматические заболевания: Хронический бронхит
Хронический гастрит
Хронический тонзиллит
Язвенная болезнь желудка
Заболевания сердца
Заболевания печени
Панкреатит
Пиелонефрит
Заболевания щитовидной железы
Эндокринная патология (сахарный диабет, повышенное оволосение, надпочечников)

Перенесённые травмы

Да
Нет

Если да, укажите какие
Другие: Вирусный гепатит В или С

Да
Нет
Была ли вакцинация Да Нет

ВИЧ

Да
Нет

Сифилис

Да
Нет

Дата перенесенного заболевания
Снята с учета Да Нет

Туберкулез

Да
Нет

Другие


Были ли у вас хирургические вмешательства: Да
Нет

Если да, укажите какие
Было ли у вас переливание крови: Да
Нет
Принимаете ли вы постоянно какие-либо лекарственные препараты: Да
Нет

Если да, укажите какие
Непереносимость лекарственных препаратов: Да
Нет

Если да, укажите какие
Приниматете ли вы алкоголь: Да
Нет

Сколько раз в неделю
Курите ли вы: Да
Нет

Сколько раз в день
Сталкиваетесь ли с токсическими веществами: Да
Нет

Укажите с какими
Проживаете ли вы рядом с шахтой, рудником, металлургическим комбинатом, свалкой (это источник ядовитых веществ): Да
Нет
Менструальная функция:
Возраст наступления первой менструации
Дата последней менструации
МенструацииЧерез По дней, с задержками до дней
УстановилисьСразу
Да
Нет

Установились в (лет)

Не установились
Регулярные Да
Нет

Нерегулярные с лет
Умеренные Да
Нет
Обильные / СкудныеОбильные
Скудные
Болезненные / БезболезненныеБолезненные
Безболезненные
Проводили ли Вы:измерение базальной t
Да
Нет

УЗИ-мониторинг овуляции
Да
Нет

Тест на овуляцию
Да
Нет
Репродуктивная функция:
Половая жизнь с лет
Брак Первый
Повторный
Брак Зарегистрирован
Незарегистрирован
Не замужем
Контрацепция: Да
Нет

Какими методами
Беременности: Да
Нет
Внематочные беременности: Да
Нет

Метод лечения

Лапаротомия
Лапароскопия
Медицинские аборты: Да
Нет

Если да, то сколько и какими методами
Фармокологический
Ваккумный
Инструментальный
Выкидыши: Да
Нет
Роды: Да
Нет

Нормальные
Патологические Если да, то чем осложнились
Дети у прежнего мужа: Да
Нет
Дети у настоящего мужа: Да
Нет
Продолжительность бесплодия лет
Гинекологические заболевания перенесенные вами, где и чем лечились (какими методами):
Если вам уже проводилось обследование по поводу бесплодия, впишите результаты:
Тест День цикла (исследования) Дата проведения Результаты
ФСГ
ЛГ
Эстрадиол
ТТГ, Т3, Т4
Пролактин
Прогестерон
Гистероскопия
Лапароскопия
Посткоитальный тест
Биопсия эндометрия
Кариотипирование (хромосомный анализ)
Мазок на онкоцитологию с шейки матки
Инфекции, передаваемые половым путем
Бактериальный посев из цервикального канала шейки матки
Предыдущее лечение бесплодия:
Стимуляция овуляции клостильбегитом или другими методами (если да, то указать какими методами) Да
Нет
Методы:
Искусственное оплодотворение Да
Нет
Донорская сперма Да
Нет
Донорство ооцитов Да
Нет
Если вам проводилось ЭКО, заполните эту таблицу (если есть информация)
Дата
Место лечения
Метод лечения
Протокол стимуляции
Препараты, используемые для стимуляции
Получено яйцеклеток при пункции
Получено эмбрионов
Перенесено эмбрионов
Беременность да/нет
Исход беременности / Осложнения процедуры / Другое
Информация о вашем партнере
Возраст партнера:
Выберите нужное Комментарии
Курите ли вы сигареты Да
Нет
Укажите какие (электронные, с табаком)
Принимаете ли вы алкоголь Да
Нет
Пиво, водка, сколько раз в неделю
Принимаете ли постоянно какие-либо лекарства Да
Нет
Укажите какие
Не было ли у вас травм половых органов Да
Нет
Когда, метод лечения
Не было ли у вас половых инфекций Да
Нет
Если да, укажите инфекции

Не было ли у вас операции по поводу паховой грыжи, крипторхизия Да
Нет
Если да, укажите дату операции

Лечение по поводу бесплодия Да
Нет
Если да, укажите лечение и лекарства, сроки лечения

Данные предыдущей оценки качества спермы (спермограммы):
Заключение:
Были ли по вашей линии дети с аномалиями развития (указать какие, если проводилось обследование)
Есть ли в семье наследственные заболевания (если да, то какие)
Знаете ли Вы причину вашего бесплодия. Если да, то укажите диагноз
Место жительства
Адрес Район

Улица

Дом

Квартира
Контактные телефоны
e-mail
Заключение
Знаете ли Вы причину вашего бесплодия. Если да, то укажите ваш диагноз. Да
Нет

Были ли Вы пациентом ГБУЗ ЗКПЦ ранее? Да
Нет
Откуда Вы узнали о нашей клинике (варианты ответов ниже)? Рекомендация медицинских работников
Рекомендация знакомых
Рекламная полиграфия на стойке информации в ЛПУ
Получил(а) рекламную листовку на улице
Сможете ли вы приехать на обследование в г. Чита в ГБУЗ ЗКПЦ: Да
Нет
Дата заполнения анкеты

ВНИМАНИЕ!!! К участию в обследовании принимаются только полность заполненные анкеты. К заполнению обязательны все графы и разделы анкеты (если нет информации, ставим прочерк)